behigh.org - Учебник по наркомании для подростков

Эйфория обычно выражена очень ярко-не только лицо расплывается в улыбке, но подросток начинает громко хохотать. Когда ингалируются группой, смех одного быстро заражает других. Эти моменты подростки сами называют "дурацким хохотом". Вегетативные явления в этот период выражены умеренно. На головную боль и тошноту не жалуются.

Визуализация представлений ("о чем подумаю, то и увижу") наступает вслед за эйфорией. Подростки эти видения неверно называют галлюцинациями ("поймать глюки" на сленге подростков 70-80-х годов). На самом деле истинных галлюцинаций нет-все "видения" произвольно вызваны. Сохраняющийся эйфорический фон определяет содержание представлений. Они, как правило, отражают то, о чем подросток раньше с увлечением слушал, фантазировал, что видел или читал. Преобладают картины приклкхченческо-авантюрного жанра, сцены боевых сражений, драк или сексуальные фантазии ("смотреть стриптиз" на сленге подростков). Все виденное хорошо сохраняется в памяти. Сексуальные переживания обычно избегают раскрывать. О других же охотно рассказывают приятелям.

Онейроид развивается при более продолжительных ингаляциях. Они бывают уже при сформировавшейся токсикомании. С перерывами могут ингалироваться часами, достигают тяжелого опьянения, когда развивается онейроид. Видения уже не возникают тотчас по заказу. Обычно подросток начинает фантазировать на какую-либо тему, а далее перед ним развертываются яркие сценоподобные картины, напоминающие увлекательный фильм. Ощущение произвольности утрачивается. Появляется также легкое оглушение, но, несмотря на отрешенность от окружающего, сознание того, что эти переживания вызваны, а не реальны, сохраняется.

Подростки уединяются в места, где никто не будет мешать ингаляциям, иногда часами увлечены подобными видениями. При ослаблении опьянения, уменьшении степени оглушенности, прекращении видений, склонны бывают "добавлять дозу" вдыхаемого вещества. Если же в эти моменты им кто-то мешает, особенно препятствует продолжению ингаляции, обычно озлобляются, отталкивают от себя, проявляют агрессию.

Протрезвление на стадиях эйфории и визуализации представлений при прекращении ингаляций происходит довольно быстро-от нескольких минут до получаса. Даже запах пятновыводителя в выдыхаемом воздухе исчезает сравнительно скоро. Неприятные ощущения в виде головной боли, тошноты, головокружения впоследствии минимальны, а после легких опьянений могут вовсе отсутствовать. Вслед за онейроидом обычно наступают астения, вялость, апатия, иногда легкая депрессия с дисфорическим оттенком.

При вдыхании паров ацетона на фоне легкой эйфории быстро возникают онейроидные переживания с красочными грезоподобными фантазиями, чаще всего сексуального содержания. Во время этих состояний подростки производят впечатление оглушенных, они как бы отключаются от окружающего. Словно оцепенелые, сидят они с опущенной головой. Глаза полузакрыты, на лице-застывшая улыбка, на обращение почти не реагируют, отмахиваются, что-то невнятно бормочут (неопубликованные описания И. П. Кабанова и К). А. Строгонова). При тяжелом отравлении, вслед за онейроидным оглушением, может последовать сопор, а затем кома. Сильный запах ацетона изо рта позволяет распознать природу этих бессознательных состояний. Иногда сопору и коме предшествует внезапная смена эйфории на аффект страха ("страх смерти").

Онейроидные состояния длятся по нескольку часов и сменяются тяжелой астенией с раздражительностью и апатией. Об онейроидных переживаниях сохраняются достаточно яркие воспоминания. Мало того, иногда создается впечатление, что в последующие дни подросток живет этими воспоминаниями ("резидуальный онейроид"?).

ОПЬЯНЕНИЕ ПАРАМИ ТОЛУОЛА И РАСТВОРИТЕЛЕЙ НИТРОКРАСОК

Психические нарушения от толуола начинаются с эйфории и двигательной расторможенности, которые сменяются делирием (Дзюбич Л. И. и др., 1987]. Дышат 1-2 мин, налив толуол в целлофановый пакет. Эйфория с двигательным возбуждением начинается через 10-15 мин. Ощущают головокружение, походка делается шаткой. Затем около часа продолжается делирий с истинными зрительными и слуховыми галлюцинациями. Тем не менее в определенные моменты может быть визуализация представлений.

При ингаляции парами растворителей нитрокрасок, главным действующим агентом которых предполагается толуол [Гуськов В. С., Шмакова Н. П., 1987], отмечены существенные отличия первых и последующих ингаляций. При первых опьянениях имеют место сужение сознания, двигательное возбуждение, быстрая смена аффекта от восторженного экстаза до неукротимой злобы, бледность, тахикардия, сухость во рту. При повторных опьянениях развивается приятное благодушное состояние ("кайф") с ощущением легкости тела, душевного подъема. Изменяется перцепция: появляется ощущение особой яркости красок вокруг, ощущение обострения слуха. Затем возникает визуализация представлений. Опьянение в зависимости от дозы использованной жидкости (она колеблется от 10 до 1000 мл) длится от нескольких минут до 2 ч. При вытрезвлении возникает астения с дисфорией ("все противно") и головной болью.

Для ингаляции также используют целлофановые мешки. В прошлые годы, налив в них клей, подростки натягивали эти мешки на лицо как противогазную маску. В состоянии глубокого опьянения, не будучи способными этот мешок с себя стянуть, достигали смертельно опасного опьянения или погибали от удушения. В Ленинграде в 1985/1986 гг. было зарегистрировано 10 подобных смертных случаев [Марков А., 1987]. После этого при ингаляции стали только прикладывать мешок к лицу-в оглушении его роняли и вытрезвление наступало само собой.

Опьянение начинается с эйфории без двигательного возбуждения, за которой следует онейроидное состояние с нарастающим оглушением. Для онейроидных переживаний особенно характерны видения, напоминающие мультипликационные фильмы ("мультики"), часто развлекающего, смешного содержания. Оглушение может достигать такой степени, что в какие-то моменты подросток как бы отключается от окружающего, будучи полностью поглощен занимательными картинами. Тем не менее речь идет об инейроидном состоянии, а не о делирии: у подростка сохраняется ощущение, что ему "показывают".

Легко предположить, что подобное содержание онейроидных переживаний связано с широким распространением мультипликационных фильмов в телевизионных передачах для детей и с интересом к этим фильмам также со стороны младших подростков. Однако ярко окрашенные маленькие человечки и зверюшки, быстро движущиеся, что-то делающие, с живой мимикой и жестами, иногда говорящие писклявыми голосами, весьма напоминают "лилипутские галлюцинации", описанные задолго до появления мультипликационных фильмов [Leroy R., 1910]. Эти галлюцинации считались характерными для инфекционных и интоксикационных психозов. Высказывалось предположение, что они обусловлены поражением височных долей и обонятельного мозга [Baruk Н., 1959].

Встречаются два вида атипичных опьянений, вызванных ингалянтами. При одном из них выявляются нарушения, характерные для 'галлюцинаторно-параноидного синдрома, при другом-расстройства, характерные для некоторых резидуальных органических поражений головного мозга.

ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-ПАРАНОИДНОЕ АТИПИЧНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ

Характерно отсутствие эйфории или же она бывает мимолетной, выражена слабо. Степень атипичности может быть различной [Зефиров С. К)., 1988]. В наименее атипичном виде визуализация представлений, онейроидные или делириозные переживания сопровождаются отдельными истинными слуховыми галлюцинациями, по содержанию со зрительными переживаниями никак не связанными. Слышатся оклики по имени или чей-то голос комментирует поведение подростка, или даже отдает ему приказы.

Могут возникнуть также транзиторные бредовые идеи воздействия, преследования, отношения. Например, слуховые галлюцинации трактуются как передача кем-то особых радиоволн, появляются мысли, что кто-то замышляет расправиться с подростком или что он подвергается чьим-то насмешкам. Вместо эйфории или вслед за ней фон настроения может стать тревожным или депрессивным.

Подобные атипичные картины опьянения от ингалянтов, возможно, являются транзиторными психозами шизофренического круга, относящимися к так называемым провоцированным психотическим "зарницам" шизофрении [Личко А. Е., 1989]. В анамнезе у подростков, заболевших шизофренией, которые до манифестации этого заболевания прибегали к злоупотреблению ингалянтами, как правило, были отмечены подобные атипичные картины опьянений [Зефиров С. Ю., 1988]. Начавшиеся во время интоксикации слуховые галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы и бредовые идеи могут сохраняться по миновании интоксикации на протяжении нескольких часов. Описаны также случаи, когда опьянение ингалянтами послужило провокатором для манифестации шизофрении [Личко А. Е., 1985].

Если галлюцинации и бред были только на высоте интоксикации, то оснований для диагноза шизофрении как болезни еще нет. Речь скорее идет о выявлении шизофренического "патоса" [Снежневский А. В., 1972]. Такие подростки составляют группу высокого риска и нуждаются лишь в профилактическом наблюдении психиатра.

С первых моментов интоксикации начинаются элементарные зрительные (фотопсии) и слуховые (акоазмы) расстройства. Видятся яркие цветные полосы, круги, вспышки. Слышатся гудение, жужжание, звон, скрежет, какие-то неясные шумы, иногда звуки совершенно неразборчивой речи. Могут возникать галлюцинаторные переживания, связанные с чувством равновесия: кажется, что летят в пропасть, что стены и потолок вокруг качаются, грозят обвалиться.

роятно, с преимущественной локализацией в височных долях. Но в случаях, когда резидуальные органические изменения в мозгу развиваются как следствие длительного злоупотребления ингалянтами (психоорганический синдром, токсическая энцефалопатия), описанное атипичное опьянение вовсе не характерно.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ И ТОКСИКОМАНИЯ. ОСОБЕННОСТИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ

Чаще всего злоупотребление ингалянтами бывает групповым. Размеры группы различны-от 2-3 подростков до почти всего школьного класса или почти всех сверстников одного дома. Группа формируется по месту жительства (например, многоквартирный дом, микрорайон в городе) или по месту учебы. Именно в компаниях, злоупотребляющих ингалянтами, был описан феномен групповой психической зависимости [Строгонов Ю. А., Капанадзе В. Г., 1979].

Имеются также возрастные и половые особенности злоупотребления ингалянтами. Большинство начинают злоупотреблять в младшем или среднем подростковом возрасте (12-14 лет), иногда даже еще в 9-II лет. Впоследствии большая часть прекращают ингаляции. Некоторые из них переходят к злоупотреблению алкоголем или другими токсическими веществами. Именно 'предпочтительным возрастом можно объяснить преобладание среди ингалирующихся школьников, а не учащихся профессионально-технических училищ [Марков А., 1987].

Еще одной особенностью злоупотребления ингалянтами является их региональное и ограниченное во времени распространение. Одни вещества становятся "модными" среди подростков в некоторых городах и местностях и отсутствуют в других, где могут использовать иные вещества. С годами одни ингалянты сменяются другими и в одной и той же местности.

Мотивацией злоупотребления чаще всего служит любопытство, желание испытать неизведанные переживания и ощущения, а также конформность со "своей" группой сверстников. Изобилие свободного времени, неумение себя чем-либо занять, скука являются предрасполагающими факторами. К ним можно также отнести несостоятельность в учебе и связанные с ней прогулы от нежелания учиться, быть посмешищем в классе [Битенский В. С. и др., 1989]. Неблагополучие в семье установлено в 70 % [Дзюбич Л. И. и др., 1987].

Акцентуации характера среди злоупотребляющих в возрасте 14 лет и старше выявлены достоверно чаще (93%), чем они установлены в общей популяции [Вдовиченко А. А., 1989; Иванов Н. Я., 1985]. Однако остается неясным, создают ли некоторые типы акцентуаций характера повышенный риск злоупотребления или оно само способствует их выявлению, переводя скрытые акцентуации в явные, т. е. обычные варианты нормы в ее крайние варианты [Личко А. Е., 1983].

Среди злоупотребляющих ингалянтами значительно чаще, чем в популяции, встречаются неустойчивый и эпилептоидный типы [Личко А. Е., Чебураков С. Ю" 1989] и реже конформный, гипертимный и циклоидный типы. Возможно, конформные подростки в асоциальных компаниях склонны к патохарактерологическому формированию по неустойчивому типу. Тяготение к ингалянтам эпилептоидов может быть связано с тем, что эти вещества способны вызывать состояния, сходные с тяжелым алкогольным опьянением, дают возможность "отключаться" [Личко А. Е., 1983]. Гипертимы же отличаются активностью, общительностью и жизнерадостностью - ингалянты могут для них послужить лишь поводом для быстро проходящего любопытства.

Злоупотребление ингалянтами обычно идет рука об руку с социальной дезадаптацией. В Ленинграде до последнего времени почти 95 % злоупотреблявших выявляла милиция среди делинквентных подростков [Марков А., 1987]. Специально разработанная шкала высокого риска социальной дезадаптации при обследовании с помощью ПДО [Попов Ю. В., Иванов Н. Я., 1988] позволила обнаружить этот риск у 77 % злоупотреблявших по сравнению с 12 % среди учащихся профессионально-технических училищ, не замеченных в употреблении [Чебураков С. Ю" 1989].

ДИАГНОСТИКА ТОКСИКОМАНИИ, ВЫЗВАННОЙ ИНГАЛЯНТАМИ

В поле зрения подросткового нарколога попадают почти все, у кого сформировалась токсикомания, и лишь незначительная часть злоупотреблявших без зависимости. Поэтому контингенты токсикоманов и злоупотребляющих без зависимости могут оказаться почти равными [Родионов И. А. и др., 1987; Битенский В. С. и др., 1989; Вдовиченко А. А., 1989].

1) переход от ингаляций, начатых в компании, к вдыханию паров токсических веществ в одиночку. Данный признак является наиболее ярким проявлением индивидуальной психической зависимости. Но в редких случаях к ингалянтам с самого начала могут прибегать наедине, например в целях "экспериментирования над собой", попытки прервать депрессию и т. п. В этих случаях ингаляции в одиночку еще не служат признаком токсикомании;

3) ежедневные длительные ингаляции, иногда по многу часов подряд, в течение которых подросток то вдыхает пары токсических веществ, то прерывает ингаляцию, будучи в онейроидном состоянии или полузабытьи, а при пробуждении снова возобновляет ее. Данный признак также может рассматриваться как проявление роста толерантности к токсическому веществу;

6) прекращение попыток скрыть ингаляции от родителей, воспитателей, посторонних. При этом подросток появляется перед взрослыми, когда еще сильно пахнет от него вдыхаемым веществом, в одежде, покрытой свежими каплями клея, и даже подчас начинает ингаляции дома на глазах у родителей.

Высказывались предложения выделять 2 стадии токсикомании: на 1 стадии имеется только психическая зависимость, на II - появляется физическая зависимость [Узлов Н. Д., 1981; Родионов И. А. и др., 1987; Тихонов В. Н., 1987]. При этом под физической зависимостью подразумевали появление выраженных вегетативных нарушений после прекращения ингаляций (головная боль, бессонница, потливость, мышечный тремор, шаткость походки, аритмии сердечных сокращений), а также возникновение депрессии с дисфорией. Судя по описаниям, эти нарушения длятся в течение нескольких дней и постепенно сглаживаются или сразу могут быть купированы соответствующей ингаляцией [Москвичев В. Г., 1988]. Нами наблюдались два случая, когда подростки отмечали, что через день-два после прекращения ингаляций, до этого регулярных и длительных, появлялись боли в мышцах, особенно плечевого пояса, ощущение дурноты, тоскливое настроение, и все это прекращалось после первой же ингаляции. Но третий подросток указывал, что боли в мышцах возникали еще до перерыва ингаляций, который он делал сознательно из-за этих болей и дурного самочувствия, а через 3-4 дня, когда боли проходили, ингаляции им возобновлялись.

Развитие физической зависимости не является общепризнанным-она отрицается, ставится под сомнение или. вопрос считается невыясненным [DSM-111-R, 1987; Гуськов В. С., Шмакова Н. ГГ., 1987]. Депрессии и дисфории могут быть проявлением психической, а не физической зависимости. Вегетативные нарушения характерны для токсической энцефалопатии.

По нашему мнению, патогенез токсикоманий, вызванных ингалянтами, вряд ли сходен с патогенезом физической зависимости при хроническом алкоголизме и опийной наркомании. Алкоголь и опиоидные вещества (эндорфины) в небольшой концентрации содержатся в норме в здоровом организме улиц, никогда не злоупотреблявших ни спиртным, ни опиатами. Существуют специальные рецепторы, а также ферментативные и иммунные механизмы, участвующие в обмене и утилизации этих веществ. С ними в первую очередь связываются патогенетические механизмы физической зависимости. Токсические вещества, содержащиеся в ингалянтах, в норме в организме не содержатся. Они вызывают динамические нейромедиаторные и структурные изменения в нервных клетках.

Вероятно, патогенез токсикоманий при злоупотреблении ингалянтами скорее ближе к наркомании, вызванной гашишем. В обоих случаях может развиться выраженная психическая зависимость, а физическая зависимость отсутствует и вслед за 1 стадией при длительном злоупотреблении возникает сразу III стадия (по традиционной схеме развития алкоголизма и опийных наркоманий) с психоорганическим синдромом и токсической энцефалопатией.

ПОСЛЕДСТВИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ: ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И ТОКСИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Хроническая интоксикация ингалянтами возникает, когда на протяжении ряда недель и даже месяцев ингаляции следуют одна за другой почти ежедневно. Ее развитие ускоряется, если ингаляции продолжаются по нескольку часов подряд или повторяются в течение 1 дня. Те же явления могут развиваться при более редких (1-2 раза в неделю), но в течение большего срока (несколько месяцев-год-два) злоупотреблениях.

Подростки делаются менее сообразительными, медленнее и хуже ориентируются в окружающей обстановке, особенно в случаях, когда требуется быстрота реакции. На это обращают внимание их сверстники (на подростковом сленге о них говорят, что они "не секут", т. е. неспособны быстро учесть условия стремительно меняющейся обстановки). Резко падает способность усваивать новый учебный материал - это служит нередкой причиной того, что подростки бросают учебу, категорически отказываются от занятий и даже сбегают из дома и интернатов. У одних при этом преобладают нарастающая пассивность, вялость, медлительность, склонность держаться в стороне от сверстников, искать уединения, проводя время в безделье. У других выступают склонность к аффективным реакциям, злобность, драчливость, агрессия по малейшему поводу [Волкова Т. 3., Лиленко М. Г., 1987].

Психологическое обследование обнаруживает низкий и(нтеллект (IQ== от 80 до 100 по методу Векслера). Но особенно выражены нарушения внимания - выявляются трудность сосредоточения, легкая отвлекаемость, неспособность долго удерживать внимание на чем-либо одном. Нарушается также кратковременная память, как механическая, так и оперативная [Волкова Т. 3., Лиленко М. Г., 1987].

Токсическая энцефалопатия проявляется рядом неврологических и вегетативных симптомов. Отмечаются спонтанный нистагм, пошатывание в позе Ромберга, легкий мышечный тремор, повышение сухожильных и снижение брюшных рефлексов, стойкий красный дермографизм. Подростки жалуются на головные боли, плохой сон, головокружения, повышенную потливость, иногда отмечают, что стало укачивать на транспорте. Может появиться своеобразный симптом, свидетельствующий об изменениях нервной трофики - белые полоски на ногтях, нечто вроде "паспорта токсикомана" [Altenkirch Н., 1982]. На ЭЭГ регистрируют умеренные диффузные изменения. Повышается "судорожная готовность".

В эксперименте на крысах была воспроизведена хроническая интоксикация бензином, толуолом, ацетоном и хлороформом путем ингаляций. Обнаружено сходное для них всех эпилептогенное действие-появление миоклонических судорог и эпилептической активности на ЭЭГ [Лежава Г. Г., Ханаева 3. С., 1989]. Последнее, несомненно, подтверждает органическое поражение мозга, но следует учитывать, что у крыс судорожные реакции являются весьма распространенным ответом на разнообразные экзогенные вредности.

Резидуальные органические поражения головного мозга, предшествующие хронической интоксикации, облегчают формирование психоорганического синдрома и токсической энцефалопатии. По нашим данным, более чем у половины подростков в анамнезе были черепно-мозговые травмы различной степени, но развитие психоорганического синдрома началось только после хронической интоксикации ингалянтами. В 80 % отмечена задержка психомоторного развития в раннем детстве-позже обычного начинали ходить, говорить, долго не могли приобрести элементарные навыки самообслуживания, наблюдался энурез.

Отдаленные катамнезы свидетельствуют, что у тех, кто в подростковом возрасте злоупотреблял ингалянтами, в дальнейшем имеется высокий риск злокачественного течения хронического алкоголизма [Узлов Н. Д., 1983] с быстрым развитием психической и физической зависимости от алкоголя и даже с психической деградацией.

Закона об обязательном лечении токсикоманий в настоящее время не существует. Большинство злоупотребляющих ингалянтами-дети и подростки до 16 лет, поэтому для их лечения требуется согласие родителей или заменяющих лиц, которое не всегда легко получить. Трудности возникают при отсутствии единого мнения между отцом и матерью.

После 16 лет нужно согласие самого подростка. Дается оно еще более неохотно, обычно под давлением инспекции по делам несовершеннолетних, которая настоятельно рекомендует подростку самостоятельно обратиться к наркологу. В противном случае в связи с тем, что злоупотребление ингалянтами обычно сочетается с делинквентным поведением, подростку угрожает специальное воспитательное учреждение.

Дезинтокс и кация осуществляется с помощью обычных средств (глюкоза, натрия тиосульфат, мочегонные средства и т. п.), которые лучше вводить парентерально (особенно капельно внутривенно). В этих случаях, кроме дезинтоксикационного действия, добавляется психотерапевтический фактор, особенно для подростков младшего возраста, на которых подобная процедура производит впечатление как свидетельствующая о тяжести их отравления.

В качестве дезинтоксикационного средства иногда ранее использовались также инъекции сульфозина, вызывающего выраженную гипертермическую реакцию. Но подростки, особенно с признаками токсической энцефалопатии и психоорганического синдрома, переносят эту процедуру очень тяжело, обычно трактуют как наказание, и это еще более настраивает их против всякого лечения. С 1989 г. сульфозин изъят из числа лекарств, применяемых в нашей стране.

Психотропные средства предназначаются для нормализации поведения и подавления влечения к токсическому агенту. Эффективность лечения ими невысока. Малые дозы нередко недейственны, а большие вызывают побочные явления, которые обусловливают крайне негативное отношение к лечению у подростков. Использование циклодола в качестве корректора паркинсоноподобных нарушений нецелесообразно, так как этот препарат сам по себе служит для подростков одним из привлекательных средств, чтобы вызвать у себя галлюцинации.

Некоторые транквилизаторы также являются средствами, которыми подростки злоупотребляют и не столько с целью успокоения и релаксации, сколько для того, чтобы усилить алкогольное опьянение при наличии малых количеств спиртного, а также как веществами, которые в больших дозах сами по себе могут вызывать своеобразное отупение с эйфорическим оттенком настроения ("балдеж" на сленге подростков).

Наиболее приемлемыми психотропными средствами, с учетом упомянутых оговорок, являются перициазин (неулептил) и тиоридазин (сонапакс, меллерил). Неулептил дают в каплях (1 капля 4 % раствора содержит 1 мг) по 5-10 мг 2-3 раза в день. После выписки из стационара его рекомендуется назначать 2 раза в день-после учебы и на ночь. Сонапакс применяют в таблетках в дозе 10-25 мг дважды или трижды в день. Вялость и сонливость обычно наблюдаются лишь в первые дни приема. К упомянутым средствам можно присоединять небольшие дозы антидепрессантов (амитриптилин или пиразидол по 25 мг утром и днем), а при склонности к дисфориямкарбамазепин (финлепсин, тегретол) по 0,2 на ночь.

Аверсионная терапия применялась в качестве попыток для подавления влечения к какому-либо ингалянтупредлагалось сочетать действие его запаха с применением средств, вызывающих рвоту. Однако, как указывалось в гл. 9 о лечение хронического алкоголизма, неподкрепляемые постоянно условные рефлексы отличаются нестойкостью. Кроме того, когда выработан условный рвотный рефлекс на запах одного ингалянта, которым злоупотреблял подросток, для него остается возможность перейти к другим ингалянтам с совершенно иным запахом.

Лечение психоорганического синдрома, кроме общеукрепляющих средств и витаминов, осуществляется посредством приема пирацетама (ноотропила)-по 0,4 3 раза в день. Эффект сказывается после длительного (неделимесяцы) лечения. Тем не менее, по данным психологических

При вялости, астении, апатии, малоподвижности и малоконтактности показаны ноотропы (пирацетам, ноотропил) и неспецифические стимуляторы: экстракт левзеи (по 20 капель 3 раза в день), настойка аралии (по 30 капель 3 раза в день), экстракт элеутерококка (по 20 капель 3 раза в день), а также синдокарб (по 5-10 мг утром и днем; на ночь не давать) или сиднофен (в той же дозе).

Психотерапия у злоупотребляющих ингалянтами подростков имеет весьма ограниченную эффективность. Безусловно, подросток непосредственно от врача должен услышать о всех возможных вредных последствиях для здоровья. Некоторые подростки не отдавали себе в этом отчета. Однако следует учитывать, что в среде многих асоциальных подростковых компаний субъективная цена собственного соматического здоровья бывает невысока и значительно уступает субъективной цене развлечений и удовольствий. Угроза психическому здоровью, перспектива стать слабоумным, потерять способность соображать, стать беспамятным производит большее впечатление, но нередко воспринимается с недоверием. В этих случаях полезны бывают наглядные примеры, особенно с демонстрацией результатов психологических исследований, обнаруживающих нарушения памяти и внимания у данного подростка в сопоставлении с благоприятными результатами, полученными у других его сверстников.

ГАЛЛЮЦИНОГЕНЫ (АСТМАТОЛ, ЦИКЛОДОЛ, ДИМЕДРОЛ)

Галлюциногенами называют вещества, способные при их приеме даже в малых дозах (нередко миллиграммах) вызывать галлюцинации. В фармакологии их часто обозначают психотомиметиками, т. е. средствами, при действии которых возникают кратковременные ("модельные") психозы [Мильштейн Г. И., Спивак Л. И., 1971].

Сюда относятся производные лизергиновой кислоты (например, LSD), триптамина (например, псилоцибин), фенилэтиламина (мескалин), гликолевой кислоты (дитран, амизил). Галлюцинаторное действие способны оказывать также каннабиноиды (действующие начала гашиша), атропин и атропиноподобные вещества, а также ингалянты (бензин, ацетон и др.). Однако их галлюциногенность обнаруживается при употреблении значительно больших доз, и, кроме того, не всегда галлюцинации являются ведущим симптомом в клинической картине интоксикации этими веществами.

"Психоделическая музыка" (acid rock-кислотный рок) отличается большой громкостью исполнения, отсутствием мелодии, акцентированным ритмом, использованием электромузыкальных инструментов, издающих необычные звуки. Перед ее прослушиванием нередко принимали LSD, вероятно, испытывая эффект синэстезии, т. е. появление ярко окрашенных пятен или картин при громких звуках. В дальнейшем, возможно, в силу условнорефлекторного механизма, одна лишь подобная музыка вызывала переживания, сходные с теми, которые возникали после приема LSD.

Галлюциноз начинается с того, что окраска окружающих предметов кажется невероятно яркой, звуки - громкими и насыщенными, появляется субъективное ощущение обострения всех органов чувств ("интенсификация перцепции"). Возникают синэстезии: слышимые звуки сопровождаются цветовыми ощущениями, музыка воспринимается как "цветомузыка".. В дальнейшем присоединяются зрительные и слуховые иллюзии, а также в ряде случаев - явления дереализации и деперсонализации.

Поведение во время галлюцинаций также бывает неодинаковым-от пассивного созерцания с критическим отношением до активных оборонительных или агрессивных действий с полной утратой критики. Подобные действия в определенные моменты могут представлять опасность как для самого галлюцинирующего, так в неменьшей степени и для окружающих.

Среди осложнений, кроме упомянутой агрессии и аутоагрессии, встречаются спонтанные рецидивы галлюциноза (без повторного приема галлюциногена), развитие галлюциногенного параноида и галлюциногенной депрессии. Прием галлюциногенов может провоцировать первый приступ шизофрении и аффективных психозов.

Употребление галлюциногенов известно с давних времен. Индейские племена в Америке во время религиозных ритуалов использовали высушенные верхушки одного из видов кактуса-пейота. Вызванным галлюцинациям приписывалось мистическое происхождение, а самому растению - божественная сила. Действующим началом оказалось вещество, названное мескалином, химически сходное с адреналином, но совершенно отличное, по фармакологическим свойствам. Например, мескалин, в отличие от адреналина, расширяет периферические сосуды, понижает артериальное давление, в больших дозах вызывает брадикардию.

Как наркотик или дурманящее вещество мескалин распространения не получил. Однако в XX столетии появились сообщения об его использовании в целях "экспериментирования над собой". Популярными стали книги известного английского писателя Олдоса Хаксли (A. Huxley) "Двери к перцепции" и "Небеса и преисподняя" (1956) о поставлрпных им "а себе опытах с приемом мескаляна и с художественным описанием галлюцинаторных переживаний. Возможно, эти книги подтолкнули других к употреблению иных галлюциногенов, например, LSD. Еще гораздо ранее в нашей стране сходные самонаблюдения с мескалиновым гй."и'юциноэом ^публиковали А. Б. Александровский (1934) и С. П. Рончевский (1937). К сожалению, их обстоятельные описания остались малоизвестными специалистам.

Среди других американских индейцев - ацтеков - в подобных же ритуальных целях использовался один из видов мексиканских грибов - псилоцибе ("божественный гриб"). В 1958 г. A. Hoffmann выделил из него активное вещество, названное псилоцибином. Будучи более активным, чем мескалин, это вещество в малых дозах вызывает эйфорию, а в больших - галлюциноз.

Картина интоксикации мескалином п псилоцибином начинается .'- "цветового опьянения" - псе краски кажутся необыкновенно яркими, все бле стит, в глазах появляются радужные точки и полосы. За этим следуют калейдоскопические зрительные галлюцинации. Слуховые обманы обычно отсутствуют, зато могут возникнуть явления дереализации и деперсонализации. Характерно ощущение раздвоенности личности с возможностью наблюдать себя со стороны как другого человека. Отмечены также ощущения распухания собственного тела, отделения его частей, впечатление, что "душа независима от тела" Сознание сохраняется. Как правило, имеется критическое отношение к своим переживаниям, понимание того, что это - галлюцинации. Впоследствии все хорошо сохраняется в памяти.

В 1943 г. в лаборатории швейцарской фармацевтической фирмы "Сандос" было получено вещество, в сотни и тысячи раз более активное, чем псилоцибин и мескалин [Hoffmann A., Stoll А., 1943]. Оно не обладает ни вкусом, ни цветом, ни запахом, и ничтожные его количества способны вызвать галлюцинации, в основном зрительные. Эти свойства сделали его опасным: оно незаметно может быть добавлено в пищу и питье другим людям, а его небольшое количество достаточно для массового отравления. Подобная ситуация была представлена в фантастическом романе Дина Романо (Dean Romano), где отравленным оказалось население целого города. Это вещество, ставшее известным под названием LSD, может быть причиной галлюциноза, длящегося, в зависимости от дозы, от 1-2 ч до полусуток. Галлюцинации сопровождаются разнообразными эмоциональными переживаниями - от эйфории и экстаза до тревоги и панического страха, иногда быстро сменяющих друг друга. Симптомы деперсонализации, дереализации и нарушения схемы тела дополняют картину. Критическое отношение к переживаниям, к тому, что они вызваны галлюциногеном, утрачивается только под действием больших доз. После прекращения галлюциноза возможны рецидивы через несколько часов в виде новых коротких приступов, без повторного введения галлюциногена.

У части лиц, прибегавших к LSD, с первых приемов пробуждается сильное влечение к повторению интоксикаций. В этих случаях легко формируется психическая зависимость, которая может быть очень сильной. У таких людей вызывание у себя галлюциноза становится основным смыслом жизни (acid freaks-"кислотные чудаки"). Но никаких признаков физической зависимости отмечено не было.

В отличие от других галлюциногенов, LSD в западных странах попал на черный рынок, стал изготовляться подпольными лабораториями. В силу большой социальной опасности во многих странах этот галлюциноген включен в число наркотиков, В СССР его использование вообще преследуется законом.

В конце 60-х - начале 70-х годов злоупотребление LSD распространилось среди подростков в США. В Калифорнии при обследовании 25 тыс. школьников старших классов оказалось, что 14 % из них испытали на себе галлюциногенное действие LSD [Weiner 1., 1972]. В последующем интерес к этому веществу у подростков начал исчезать. Возможно, это было связано с тем, что сократилось его поступление на черный рынок, или тем, что на спад пошло движение "хиппи", среди, участников которого злоупотребление данным средством было особенно популярно.

Сленг подростков, употреблявших LSD и сходные по действию вещества, видимо, довольно образно передавал оттенки испытываемых переживаний Галлюциноз назвали trip-приятное путешествие, поездка; transit-переход (имелся в виду "иной мир"); instant Zen - немедленное погружение в состояние, которого дзен-буддисты добиваются годами упражнений; mind binderдуховный кутеж; third eye-третье зрение и т. п. Сам же LSD назывался ticket - билет для поездки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИНТОКСИКАЦИИ ГАЛЛЮЦИНОГЕНАМИ

Со злоупотреблением атропином среди подростков нам сталкиваться не приходилось. В конце 60-х - начале 70-х годов встречались отдельные случаи одурманивания астматолом. Под таким наименованием выпускаются сигареты, курение которых рекомендуется для прерывания приступа бронхиальной астмы. В состав астматола входят 20 % листьев красавки (белладонны), 10 % листьев белены, 60 % листьев дурмана и 10 % натрия нитрата. Все листья содержат алкалоиды из группы атропина - скополамин, гиосциамин и др.

Предметом наших наблюдений оказались несколько подростков, которые были госпитализированы в психиатрическую больницу на высоте астматолового делирия. Его картина не отличалась от описанной у взрослых [Банщиков В. М. и др., 1971]. Больные озирались, к чему-то присматривались, ощупывали руками стены и мебель, что-то искали на полу, пытались закурить несуществующую сигарету. Контакт был крайне затруднен, отвечали не всегда и иногда невпопад. Не понимали, где находятся и кто их окружает. Среди персонала и других больных видели прежних знакомых. Были дезориентированы во времени-даже затруднялись сказать, утро сейчас или вечер. С трудом называли себя. Отрывочными репликами подтверждали наличие зрительных галлюцинаций, которые принимали за реальность. Видели бандитов в масках, террористов, милиционеров, "своих ребят", а также бегающих мелких животных, полчища насекомых. Иногда заявляли, что окружающая обстановка кажется им удивительно красивой - "все блестит и переливается разными красками".

Отличительной чертой астматолового делирия была полная или почти полная амнезия на период галлюцинаторных переживаний. О галлюцинациях могли сохраняться лишь отдельные отрывочные или смутные воспоминания. События, происходившие в это время в действительности, также выпадали из памяти. Состояние во время делирия и последующая амнезия превращали подростков в беспомощные объекты для злых умыслов со стороны сверстников и старших преступников. Их обворовывали, делали предметом надругательств. Но даже если одурманивание происходило в "своей компании" и подобная опасность исключалась, то последующая амнезия не давала возможности поделиться с приятелями содержанием своих необычных переживаний и подобный способ интоксикации утратил для подростков привлекательность.

Имеются указания, что у взрослых малые дозы астматолового отвара способны вызвать своеобразную эйфорию, сочетающуюся с предделириозным состоянием - ощущением необычной яркости красок окружающего, "красоты" обстановки и т. п. Астматоловые же делирии у взрослых были следствием непредвиденной передозировки [Банщиков В. М. и др., 1971].

Постде л ириозное состояние отличается адинамией, малоподвижностью, вялостью, безучастностью к окружающему. Оно может быть связано с продолжающимся действием скополамина, также содержащегося в астматоле. Быстрая утом^ляемость проявляется при малейшем умственном напряжении - выполнении счетных операций, необходимости чтолибо вспомнить, концентрации внимания.

Лечение астматолового делирия могло бы осуществляться с помощью антагониста атропина - физостигмина (эзерина). Однако для этого надо быть твердо уверенным, что делирий вызван именно астматолом, т. е. содержащимися в нем атропиноподобными веществами. Подобная уверенность бывает редко. Кроме того, физостигмин для инъекций должен растворяться непосредственно перед употреблением. При стоянии его раствор быстро теряет активность (признаком чего является появление розовой окраски). Для купирования астматолового делирия потребовалась бы большая доза физостигмина (до 10-15 мг). Все это затрудняет его использование.

Злоупотребление циклодолом среди подростков пришло на смену астматолу и получило распространение со второй половины 70-х годов. По нашим данным, циклодол в дозах, вызывавших делирии и потребовавших госпитализацию в психиатрическую больницу, использовали около 10 % подростков мужского пола среди поступивших в подростковое психиатрическое отделение в связи с токсикоманиями и злоупотреблением различными дурманящими веществами.

Е.сли принятая доза лишь в 3-4 раза превышала терапевтическую и действие циклодола не было усугублено приемом алкоголя, картина интоксикации ограничивалась только эйфорией без последующего делирия. Обычно в этих случаях подростки не попадают под наблюдение психиатра, интоксикация может проходить даже незамеченной для окружающих взрослых. Во время эйфории приятное самочувствие сочетается с болтливостью. Поведение внешне может напоминать алкогольное опьянение утрированной мимикой и жестикуляцией. Иногда появляется ощущение того, что обстановка вокруг 1 К пминазину (торазину) в США прибегали любители LSD, когда галлюцинации приобретали устрашающий характер. как-то странно меняется, все становится необычно ярким, "интересным". Могут быть отдельные зрительные и слуховые иллюзии, к которым сохраняется критика.

На фоне эйфории вегетативные нарушения сводятся к гиперемии лица, тахикардии, колебаниям артериального давления, мидриазу, иногда к параличу аккомодации (ухудшается зрение, невозможно прочесть мелкий шрифт). Могут наблюдаться атетоидные движения пальцев и кистей рук - что-то невидимое все время крутят в руках.

Во сне беспокойны, в постели вертятся, что-то бормочут, вскрикивают. Видимо, имеются яркие сновидения, о которых впоследствии почти ничего не помнят. Разбудить во время этого сна очень трудно, почти невозможно-в ответ что-то невнятно бормочут и тотчас снова засыпают.

Во время делирия преобладают яркие красочные зрительные галлюцинации. Их содержание (как и аффективный фон, на котором они возникают) зависит от ситуации, предшествующей интоксикации, и эмоциональной реакции подростка на эту ситуацию. Если циклодол был принят в компании приятелей, во время веселья и беззаботной болтовни, то и видения представляют радужные картины, смешные происшествия, развлекающие сцены. Если же интоксикации предшествовали столкновения, драки, ссоры, опасения быть избитым или Другие устрашающие события, то и в картине делирия преобладают страх, видятся бандиты, преследователи, сцены нападений и т.п. Но во всех случаях галлюцинации отличаются калейдоскопичностью, быстрой сменой разнообразных эпизодов и картин. Вместе с тем одни и те же сцены могут повторяться по нескольку раз.

Нередко наблюдается своеобразный "симптом исчезающей сигареты", характерный именно для психозов, вызванных холинолитическими средствами. Когда подросток не видит собственной руки, у него появляется ощущение, что между пальцами зажата сигарета. Как только он пытается поднести ее ко рту и рука оказывается в поле зрения-сигарета "исчезает". Подросток с недоумением разглядывает свою руку. Думая, что он сигарету обронил, начинает искать ее на полу, осматривает одежду и т. п.

Циклодоловый делирий часто прерывается светлыми промежутками - они длятся от нескольких минут до нескольких часов. В эти периоды галлюцинации прекращаются, сознание проясняется, но бывшие галлюцинаторные переживания (в отличие от астматолового делирия) подростки хорошо помнят. Ими охотно делятся с окружающими, подвергают критической переработке. Бредовых идей на основе бывших галлюцинаций не развивается.

При повторных приемах циклодола у части подростков возникает желание с помощью относительно небольших доз добиваться только эйфории с предделириозным состоянием, которое трактуется как кайф. Стремление к эйфории (кайфу) отличается от намерения испытать галлюцинации ("поймать глюки"), что дает основание разделять психическую зависимость на эйфорическую и галлюцинаторную [Зефиров С. Ю., 1988].

Лечение. Купирование делирия осуществляется посредством инъекций аминазина (50-100 мг внутримышечно) или сибазона (реланиума, седуксена) также внутримышечно - 24 мл 0,5 % раствора (т. е. 10-20 мг). После инъекции вскоре наступает продолжительный сон. При пробуждении остается только астения. Однако эти средства должны быть дополнены в дальнейшем описанными в гл. 6 дезинтоксикационными мероприятиями, чтобы предотвратить рецидивы делирия.

Димедрол известен как антиаллергическое, противогистаминное средство, оказывающее также седативный и снотворный эффект. Однако данный препарат оказывает центральное холинолитическое действие. Именно с этим может быть связана способность этого препарата вызывать делирий, если его принимают в больших дозах. К тому же димедрол очень хорошо растворяется в спирте. Если несколько таблеток димедрола (обычно 5-10) запивают спиртными напитками, даже пивом, это облегчает быстрое всасывание и развитие делирия.

Картина димедролового делирия сходна с таковым, вызванным астматолом и циклодолом. Зрительные галлюцинации, как и при циклодоловом делирий, отличаются калейдоскопичностью-быстрой сменой эпизодов и картин, нередко развлекающих и занимающих подростков. Точно так же предшествующая интоксикации обстановка нередко определяет аффективный фон (от эйфории до страха) и содержание видений.

На высоте делирия критическое отношение к галлюцинациям "может утрачиваться. Тогда больной может стать опасным для себя и окружающих. Например, подросток, перед тем как пойти вечером в дискотеку, принял несколько таблеток димедрола и запил кружкой пива. Помнил, что пришел в дискотеку, но вскоре "отключился". Через несколько часов прибежал домой в страхе в одних трусах. Озирался, проверял запоры у дверей, испуганно, из-за занавески, подглядывал за кем-то на улице, слышал оттуда чьи-то угрожающие голоса. Впоследствии выяснилось, что в дискотеке затеял драку, сам был избит, убежал, у какого-то водоема разделся, видимо, собираясь лезть в воду, но затем, оставив на земле одежду, побежал домой.

При сочетанием действии алкоголя и димедрола возникают более тяжелые психозы, чем при интоксикации циклодолом. Они сопровождаются помрачением сознания, утратой критики к делириозным переживаниям. Свойство димедрола вызывать спутанность сознания была отмечена дерматологами, когда мазью с димедролом неоднократно в течение дня смазывали большие участки кожи [Савчак В. И., 1982].

Во время рецидивов обычно воспроизводится не вся картина перенесенного ранее галлюциноза, а его отдельные фрагменты. Чаще встречаются элементарные зрительные галлюцинации (чьи-то лица, цветные вспышки, геометрические фигуры), иллюзии, ощущение особой яркости красок, звона в голове и т. п.

Подобные рецидивы непродолжительны, их длительность - от нескольких минут до нескольких часов, но не более суток. Естественный сон их прерывает. Если же рецидив затягивается, то речь скорее идет о дебюте галлюцинаторного синдрома иной этиологии (психические расстройства при резидуальном органическом поражении головного мозга, параноидная шизофрения), которые были провоцированы приемом галлюциногена.

Параноидный синдром развивается после употребления галлюциногена, на фоне вызванного им галлюциноза, когда может появиться убеждение, что все необычные переживания, действительно, отражают реальность, что все это происходит на самом деле, а не кажется. Критическое отношение к галлюцинациям полностью утрачивается. Их бредовая интерпретация может сохраняться также после прекращения галлюциноза. Однако через несколько дней галлюциногенный параноид ослабевает, и постепенно бредовые переживания оцениваются критически.

Если же бредовое толкование галлюцинаций держится по многу дней и тем более если бредовые идеи начинают систематизироваться, обогащаться новыми деталями, то это скорее свидетельствует о провокации галлюциногеном приступа или дебюта параноидной шизофрении. В случаях, когда после прекращения галлюциноза или в ближайшие 2-3 дня пережитое критически оценивается, то транзиторная бредовая интерпретация не дает никаких оснований для диагноза шизофрении. Однако такие подростки составляют контингент высокого риска данного заболевания-"патос" шизофрении по А. В. Снежневскому (1972). Описанные транзиторные параноидные приступы могут рассматриваться как предвестники-"зарницы" [Личко А. Е., 1979, 1985; Зефиров С. Ю., 1988].

Лечение проводится с помощью психотропных средств. Но не следует спешить с терапией трифтазином (стелазином) или галоперидолом. В течение нескольких дней лучше попытаться ограничиться сибазоном (реланиумом, седуксеном), тиоридазином (меллерилом, сонапаксом), а на ночь давать левомепромазин (тизерцин). Однако, если параноид затягивается более чем на 5-7 дней, то следует приступить к лечению трифтазином, как при параноидной шизофрении, в дозах до 2030 мг в сутки. Если при подобном лечении появляется критика к прежним бредовым высказываниям, то в течение 1-2 нед можно постепенно уменьшать дозу до полной отмены.

Чаще всего наблюдается картина ажитированной тревожной депрессии. Больной многоречив, иногда почти непрерывно говорит. В его высказываниях звучат самоупреки, самоукоры, обвинения себя во всех грехах, страх сойти с ума, навсегда остаться в подобном беспокойно-угнетенном состоянии. Тем не менее на короткое время больные способны поддаваться разубеждению, охотно его выслушивают. Иногда отмечают наплывы мыслей. На высоте тревоги и отчаяния возможны суицидные попытки.

Длительность подобных депрессий различна-иногда всего лишь сутки, иногда же они затягиваются на недели. В последнем случае возможно, что галлюциноген оказался провокатором фазы шизоаффективного психоза. Однако подобный диагноз обоснован только тогда, когда депрессия затягивается на несколько недель или когда ее картина начинает обогащаться новыми симптомами и тем более, если после светлого промежутка возникают повторные психотические депрессии.

Лечение антидепрессантами лучше начинать только, если испробованы и остались без эффекта транквилизаторы (седуксен) или нейролептики с антидепрессивным действием (тизерцин). Применение антидепрессантов, особенно имизина (мелипрамина) или амитриптилина у подростков сопряжено с высокой вероятностью смены фазы-перехода в гипоманиакальное состояние с повышенной активностью, болтливостью, отвлекаемостью и внезапной сменой идей самообвинения на идеи величия.

Можно использовать сочетание седуксена (по 10-20 мг 2-3 раза в день) с тизерцином (25 мг на ночь). При тяжелом состоянии следует использовать внутривенные вливания седуксена (реланиума) по 2 мл 5% раствора. В вену его надо вводить медленно, растворив в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. В той же дозе реланиум можно вводить внутримышечно. Если депрессия не ослабевает, то амитриптилин (по 25-50 мг 2-3 раза в день) предпочтительно присоединить к продолжающемуся лечению седуксеном.

Как правило, галлюциногены подростками используются эпизодически-от случая к случаю. Регулярные, почти каждодневные, приемы этих средств с развитием постоянного тяготения к галЛюцинозу, нечто подобное психической зависимости, у подростков являются очень редкими.

Однако в последние годы наметилась тенденция среди некоторых подростковых групп к довольно регулярному злоупотреблению циклодолом в малых дозах, которые вызывают своеобразную эйфорию (взвинченность, взбудораженность, ощущение повышенной активности), но еще неспособны вызвать делирий. В подобных случаях возможно возникновение пристрастия к циклодолу, сходного с психической зависимостью, и становится правомерным диагноз токсикомании. Но даже при подобном злоупотреблении циклодолом подростки переходят к другим дурманящим средствам. Возможно также самопроизвольное прекращение интоксикаций.

Как было сказано ранее, в США в отношении LSD у некоторых личностей отмечена довольно стойкая психическая зависимость-acid freaks-"кислотные чудаки", у которых галлюцинозы начинают составлять основной смысл жизни. У взрослых описаны случаи тяжелой циклодоловой токсикомании с возрастанием толерантности до 30 таблеток по 0,002 на прием. При этом быстро развиваются признаки психоорганического синдрома-нарушения памяти, внимания, сообразительности. Перерыв в употреблении приводит к явлениям абстиненции, которая проявляется тревогой и страхом или злобно-тоскливым настроением, общим мышечным тремором, болями в мышцах и суставах. У подростков подобные тяжелые интоксикации не встречались.

Галлюциноз может быть вызван не только галлюциногенами, но и другими токсическими веществами, например ингалянтами или гашишем. Действие ингалянтов позволяет распознать специфический запах изо рта. Вызванный тяжелым гашишным отравлением галлюциноз отличить трудно, когда нет достоверных анамнестических данных. Если использованное вещество неизвестно, точный диагноз возможен лишь на основании исследования крови и мочи на содержание подозреваемых психоактивных веществ. Клиническая картина позволяет поставить лишь предварительный диагноз.

Алкогольный делирий у подростков встречается редко-он бывает следствием длительного и тяжелого пьянства. Сходные с описанными картины галлюциноза могут возникать при наличии эпилептогенного очага в височных и затылочных долях мозга. Их отличают наличие эпилептических приступов в анамнезе и пароксизмальная активность в этих областях на электроэнцефалограмме.

Раньше, когда в целях дезинтоксикации вводили внутримышечно сульфозин (1 % раствор очищенной серы в персиковом масле), вызываемая этим средством гипертермическая реакция иногда влекла за собой рецидив делирия без повторного приема галлюциногена (см. "Постгаллюциногенные рецидивы"). Как уже было указано, с 1989 г. это средство изъято из употребления в нашей стране.

Психотерапия наиболее показана в виде рациональной индивидуальной. Когда подросток только что сам перенес острый психоз и оказался свидетелем хронических психозов у соседних больных, то в этот период он представляет наиболее благоприятный объект для психотерапии - более восприимчив к разъяснениям грозящего ему вреда в случае повторных злоупотреблений. Если в настоящую эпоху в некоторой части подростковой популяции упала субъективная цена соматического здоровья, то страх навсегда "сойти с ума" остается еще довольно действенным.

Профилактика, прежде всего, состоит в том, чтобы предотвратить доступ галлюциногенов в руки подростков. В нашей стране до настоящего времени не было зарегистрировано ни одного случая злоупотребления подростками LSD [Бабаян Э. А., 1988], так как подобные препараты им недо" ступны. От подростков с истероидным типом акцентуации характера приходилось слышать, что они употребляли LSD. Однако при тщательном выяснении обстоятельств и расспросе о переживаниях оказывалось, что либо подобное заявление было просто демонстративным хвастовством, либо использовался циклодол или димедрол, притом в небольших дозах, а описываемые переживания были или фантазиями, или -почерпнутыми из литературы.

Циклодол подростки могут добывать от больных шизофренией, которым он предписан в качестве корректора при лечении нейролептиками. Близкие таких больных должны следить за расходом данного лекарства. Надо избегать, чтобы у больного на руках скапливалось значительное его количество.

В отношении профилактических лекций и бесед о вреде галлюциногенов следует соблюдать особую осторожность. Они целесообразны лишь в тех группах подростков, среди которых уже было отмечено злоупотребление этими веществами или какая-то информация о них в эти группы уже поступила и вызвала явный интерес. В общей популяции подростков подобные лекции и беседы, особенно распространяемые средствами массовой информации, могут повлечь за собой желание поэкспериментировать, испытать необычные переживания.

СТИМУЛЯТОРЫ (ЭФЕДРОН, ПЕРВИТИН, ФЕНАМИН, КОФЕИН)

В данную группу токсических веществ включаются те, которые способны вызвать необычный душевный подъем, стремление к деятельности, устранить чувство усталости, создать субъективное ощущение неутомимости, бодрости, необычной ясности ума и легкости движений, быстрой сообразительности, уверенности в своих силах и способностях, даже бесстрашия. В отличие от вызванного эйфоризаторами, подобный подъем хотя и сопровождается приподнятым настроением, но его нельзя назвать "солнечным" или безмятежным. Наоборот, повышенный психический тонус сочетается с взбудораженностью, более или менее выраженной тревожностью, постоянной настороженностью, даже подозрительностью к происходящему вокруг.

Вызванные стимуляторами состояния имеют сходство с ги^ поманиакальными повышением активности и ощущением общего подъема, но отличаются от них тревожной настороженностью и снижением аппетита, что делает их похожими на смешанные состояния при шизоаффективных психозах у подростков (Личко А. Е., 1985].

ИСТОРИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ

После второй мировой войны, когда Япония была оккупирована американскими войсками, полиция у задержанных по разным причинам подростков стала находить припрятанными какие-то таблетки. Это оказался амфетамин (советский аналог-фенамин). Во время войны этот препарат давали американским летчикам и морякам как средство для снятия усталости, борьбы со сном во время несения службы, повышения бдительности. К 1954 г. в Японии уже сотни тысяч подростков злоупотребляли амфетамином, а одно из его производныхметиламфетамин - стали затем вводить внутривенно [Nagahama М., 1968].

Именно злоупотребление амфетамином среди японских подростков, начавшееся в 50-х годах, оказалось началом "эпидемии подростковых наркоманий" второй половины XX столетия. Из Японии эпидемия перебросилась в США (возможно, с возвратившимися домой демобилизованными молодыми солдатами), а затем в Европу. Особенно распространилась амфетаминомания среди подростков в Англии [Boyd P., 1971] и в Швеции [Jansson В., 1970].

Амфетамин как средство, снимающее усталость и повышающее активность, оказалось привлекательным для подростков по двум причинам. Именно в конце 50-х-начале 60-х годов в США модными стали в подростковой среде "all night dance"-"танцы всю ночь" в специальных клубах. Танцевали рок-н-ролл, твист, шейк, т. е. танцы, требовавшие большой физической нагрузки. Амфетамин позволял подростку "быть на уровне" со всеми и даже опережать других в выносливости. Другой причиной было широкое распространение в те же годы подростковых банд, устраивавших кровавые побоища друг с другом за "обладание территорией", на которую не допускались "чужаки". Амфетамин стимулировал агрессивность, устранял страх, повышал бдительность, придавал самоуверенность, делал более "боеспособным". В итоге уже в 1964 г. в Англии у 18 % подростков, сбежавших из дома или интернатов и задержанных полицией, в моче обнаруживали дериваты амфетамина [Scott P., Willcox D., 1965]. В Швеции в 1966 г. амфетамином злоупотребляли 28 % подростков [Goldberg L., 1968], в Калифорнии к началу 70-х годов-20% школьников старших классов [Weiner 1., 1972], а вообще в США амфетамин распространился "без различия регионов и классов" [Markham D., 1968].

С середины 60-х годов появился ряд сообщений о том, что подростки стали вводить себе амфетамин внутривенно. Для вливаний также часто использовались метилфенамин и метилфенидат (в СССР его название-меридил, но больше он известен как центедрин, риталин).

В СССР фенамин оказался малодоступным подросткам. Его продажа в аптечной сети строго контролируется, его медицинское применение крайне ограничено. Один из амфетаминовых препаратов - фенметразин, ранее использовавшийся как средство подавления чувства голода для уменьшения массы тела, вообще был изъят из употребления. Все это, несомненно, препятствовало незаконному использованию подобных препаратов. Встречались лишь единичные случаи эпизодического злоупотребления центедрином.

Опыт употребления чифира - очень крепкого отвара чая, действующим началом которого также являются алкалоиды кофеина, делинквентные подростки заимствовали у вышедших из мест заключения преступников. Но в основном это были редкие случаи эпизодического злоупотребления.

Во второй половине 80-х годов в нашей стране возникла реальная угроза подростковой эфедроновой наркомании. До этого склонность к злоупотреблению эфедроном проявляли молодые люди 18-25 лет. Быстрое возникновение психической, а затем и физической зависимости сделали эфедрон (кустарным способом приготовленный препарат, сходный с эфедрином) особо опасным, что дало основание включить его в число наркотиков. Почти одновременно в некоторых регионах страны появился сходный самодеятельный препарат, называемый на сленге "ширкой" и представляющий собой производное первитина.

Эфедрон-продукт переработки средств, содержащих эфедрин (капли и мази от насморка, солутан, используемый для купирования приступов бронхиальной астмы и др.). Его получают кустарным способом с применением примитивной лабораторной техники. При изготовлении используются калий перманганат, уксусная кислота, йод. Обнаружение в местах встреч подростков этих веществ служит косвенной уликой, позволяющей заподозрить подобную "лабораторию". Примесь марганца в изготовляемых препаратах оказывает особое токсическое действие при длительном злоупотреблении [Найденова Н. Г., 1988].

Реже применяют сам эфедрин. Его 2-3 % раствор (капли от насморка) концентрируют выпариванием до 10-12 % раствора и вводят внутривенно. С первым подобным случаем нам пришлось столкнуться еще в 1977 г. Подросток 14 лет, возвращенный из специальной школы-интерната для трудновоспитуемых домой и в обычную школу как вполне исправившийся, тайком выпаривал из капель от насморка эфедрин и регулярно, даже 2-3 раза в день, вводил себе полученную жидкость внутривенно (до 30 мл в сутки).

Картина острой интоксикации эфедрином описана P. Boyd (1971), И. Т. Станкушевым (1982), И. Н. Пятницкой и соавт. (1986), Г. Я. Лукачером, А. Г. Врублевским и соавт. (1987), Н. Г. Найденовой (1988). Ее проявления несколько отличаются при пероральном употреблении (более редком) и при внутривенных вливаниях.

При пероральном употреблении через 10-15 мин после приема развивается эйфория со своеобразными психосенсорными нарушениями. Появляется ощущение необычной легкости тела - "невесомости". Краски окружающего кажутся яркими и сочными. Возникают синэстезии - при звуках в глазах появляются радужные пятна. Характерно также чувство "собственной доброты", "любви к людям", сопереживания любому чужому, чаще мнимому, горю, а также необычной ясности и четкости мыслей [Пятницкая И. Н. и др., 1986]. В какой-то степени подобное состояние "обостренной чувствительности" представляет собой как бы антипод того, которое в психиатрии известно как "болезненное бесчувствие"-anaesthesia dolorosa.

При внутривенном введении эфедрона симптоматика развивается со стремительной быстротой. Первая фаза действия наступает в течение нескольких минут ("приход", "напор" и т. п.). Появляются легкий озноб, ощущение покалывания в руках и ногах. Кажется, что волосы на голове шевелятся, "становятся дыбом", "начинают расти". Ощущается сердцебиение.

Вторая фаза начинается через 10-20 мин - возникающее состояние можно охарактеризовать как атипичное гипоманиакальное. Настроение приподнято, ощущается душевный подъем. Но подростки, ранее испытавшие действие опиатов, подмечают существенное различие между "кайфом" (эйфория с чувством физического и психического комфорта без стремления к деятельности и общению), ими вызванным, и необычным "подъемом" всех жизненных сил после инъекции эфедрина. Этот подъем отличается повышенной активностью, тянет к сверстникам, к приключениям. Непоседливость может достигать беспокойной суетливости. Подростки становятся болтливыми, говорят быстро и без умолку, перескакивая с темы на тему, отвлекаясь и повторяясь. Ко всем навязчивы, хотят делиться своими мыслями и чувствами, прилипчивы со своей "добротой". При этом оживленно жестикулируют. Мимическое сопровождение высказываний бывает утрировано до гримас. Внимание крайне неустойчиво. Легко отвлекаются при изменении обстановки.

Часто подростки высказывают идеи величия: хвастаются, сильно преувеличивая свои способности и таланты, уверены в исполнении нереальных, но заманчивых планов-стать знаменитостью, кумиром всей молодежи и т. п. Отмеченная у взрослых продуктивная деятельность-стихи, рисунки и т. п. [Пятницкая И. Н. и др., 1986]-для подростков малохарактерна.

Агрессия по собственной инициативе бывает редко, но она легко может быть спровоцирована со стороны даже безобидными замечаниями, а главное-недоброжелательным тоном и видом и тем более попытками ограничить активность, удержать. Иногда, подростки отмечают усиление полового влечения, сексуальное возбуждение, мальчики - частые эрекции. Некоторые подростки мужского пола говорят о резком усилении сек-

суальной потенции, о большом числе половых сношений в течение суток с достижением оргазма. Возможно, эти высказывания должны восприниматься с определенной коррекцией. Однако в последнее время появилась информация о том", что в смешанных по полу компаниях подростки мужского пола делают внутривенные вливания эфедрона девочкам, вызывая тем самым у тех сильное повышение полового влечения и склоняя их к сексуальным сношениям. Усиление либидо в сочетании с описанной "обостренной чувствительностью", безудержным желанием самоотдачи играет, видимо, большую роль в частых гомосексуальных эксцессах.

Неврологические нарушения включают мидриаз с ослаблением реакции зрачков на свет, спонтанный нистагм, а также появление разнообразной "микросимптоматики", которая скорее всего в стертом или компенсированном виде существовала ранее. Иногда возникают вздрагивания всем телом - спонтанные или при резких звуках, а также мышечный тремор.

Постинтоксикационное состояние (т. е. выход из эфедронового опьянения) отличается тем, что угнетенное настроение, вялость, быстрая утомляемость, чувство полного изнеможения сочетаются с соматическим дискомфортом-дурным самочувствием, ноющими болями в разных частях тела, особенно в затылке, парестезиями - кажется, что по телу ползают мурашки. Артериальная гипертензия и тахикардия могут сохраняться. Потребность во сне сочетается с невозможностью уснуть, а сонливость-с беспокойным сном.

ПЕРВИТИНОВОЕ ОПЬЯНЕНИЕ (ОТРАВЛЕНИЕ "ШИРКОЙ")

Картина опьянения напоминает эфедроновое [Битенский В. С., 1987]. При первых употреблениях через 10-15 мин возникает своеобразная эйфория-"прозрение"; все окружающее приобретает необыкновенную ясность и красочность, появляется чувство приятного телесного комфорта.

Через полчаса-час наступает гипоманиакальное состояние, сходное с эфедроновым опьянением. Подъем настроения сочетается с выраженным повышением активности, уверенностью в себе, своих силах и возможностях. Появляется ощущение, что в голову приходят особо важные и проникновенные мысли, а собственные решения кажутся весьма удачными и умными. Все, что ранее представлялось запутанным и непонятным, приобретает ясность.

Несомненным действием "ширки" является резкое усиление полового влечения, а у подростков мужского пола также сексуальной потенции. Снимаются все сдерживающие "социальные тормоза". Поведение подростков обоего пола отличает обнаженная сексуальность. Юноши оказываются способными на десятки половых сношений подряд, каждый раз достигая оргазма.

Продолжительность опьянения-до 6-8 ч. Постинтоксикационное состояние ("выход") проявляется дисфорией с раздражительностью, озлобленностью, мрачной тоской, подозрительностью. Однако на фоне дисфории постепенно все более проявляются астения, вялость, адинамия, апатия.

вводят его или сходные с ним препараты внутривенно. Были указания на то, что терапевтические дозы фенамина приблизительно у 10 % людей оказывали парадоксальный эффект в виде сонливости, вялости, снижения работоспособности. Подобных реакций у подростков при злоупотреблении большими дозами не описано.

Вторая фаза при внутривенном вливании или само опьянение при пероральном применении напоминают атипичное гипоманиакальное или даже смешанное состояние, особенно часто встречающееся при шизоаффективных психозах у подростков. Субъективно ощущаются необычный подъем, взвинченность, особая бодрость, уверенность в своих силах и способностях. Именно это состояние душевного подъема и взбудораженности дало основание для ряда наименований амфетамина на английском подростковом сленге. Амфетамин называют booster pill, lift-pill пилюлей для подъема, driver-водителем автомашины, forward-нападающим в спортивной команде, speeder-скоростником, leaper-прыгуном, sparkle plenty-искровым разрядником, bombita-легким бомбардировщиком.

Исчезает чувство усталости. Подросток сам себе кажется неутомимым. Подавляется страх перед реальной опасностью, это делает его способным на отчаяние и рискованные поступки. Иногда появляется ощущение "интеллектуального прояснения", особой глубины своих собственных мыслей, способности проникать в суть вещей.

Поведение отличается постоянным стремлением к деятельности и движению ("куда-то тянет"), невозможностью усидеть на одном месте. Они становятся многоречивыми, а речь-эмоционально насыщенной, особенно с гневно-раздраженными интонациями. Мимика утрирована, но соответствует содержанию высказываний. Отмечается склонность к размашистым жестам.

Настоящего безмятежного веселья не испытывают. Наоборот, легко возникает подозрительность к окружающему, настороженность. Всегда начеку и готовы дать отпор. Пристально следят за другими, как бы ожидая злого умысла. Проявляют ко всему чрезмерное любопытство, задают массу ненужных вопросов, особый смысл которых понятен только для них; настойчиво требуют ответа.

смешников, настороженно оглядываются и озираются, боясь нападений. Реже бывают слуховые галлюцинации-от элементарных (звонки, гудки) до окликов по имени. Описаны также тактильные галлюцинации-чувствуют, что по их телу ползают насекомые, ловят и бьют их.

При неврологическом осмотре обращают внимание на широкие зрачки с ослабленной реакцией на свет и конвергенцию (из-за чего подростки сами отмечают ухудшение зрения"трудно читать", "все, как в тумане"). Иногда заметны мышечный тремор, стереотипные движения губ и языка. Соматические нарушения проявляются жалобами на сердцебиения, тахикардией, часто с экстрасистолией, повышением артериального давления, бледностью лица, сухостью во рту. Могут быть познабливание, тошнота и рвота, головная боль. В качестве осложнений при передозировке отмечены боли в груди, напоминающие стенокардию, обмороки, тяжелые сердечные аритмии, и даже описаны случаи смерти от остановки сердечной деятельности [DSM-111-R, 1987].

Постинтоксикационное состояние (последействие амфетаминового опьянения, "амфетаминовое похмелье") встречается очень часто после приема больших доз. Главным его проявлением служит дисфория, а у тех, кто неоднократно подвергался амфетаминовой интоксикации, также вспышка неодолимого желания повторного приема или вливания амфетаминового препарата. Постинтоксикационное состояние часто наступает внезапно, как перелом ("crash"): подъем сменяется мрачно-угнетенным настроением, раздражительностью, озлоблением, чувством невыносимой усталости и изнеможения, иногда тревогой, "внутренним беспокойством", из-за которого, несмотря на усталость, без снотворного не могут уснуть.

Длительность последействия-от нескольких часов до суток. По сути дела, последействие соответствует картине абстиненции при амфетаминовой наркомании, и последнюю отличают от него только по тому, что абстиненция длится более суток [DSM-111-R, 1987]. Чтобы устранить или ослабить постинтоксикационное последействие, заранее принимают барбитураты или транквилизаторы. В США одно время широко выпускались лекарственные препараты, сочетающие амфетамин и снотворные.

Дифференциальный диагноз приходится проводить с началом гипоманиакальной фазы по типу гневной или параноидной мании, что нередко встречается у подростков при шизоаффективном и маниакально-депрессивном психозе, а также с интоксикациями другими стимуляторами. Эндогенная гипоманиакальная фаза длится, как правило, более суток, хотя,

При злоупотреблении используются большие количества крепкого кофе (иногда ложками едят кофейную гущу, приготовленную как кисель) или очень крепкий отвар чая (чифир). В семенах кофе и листьях чая содержится до 2% кофеина и его алкалоидов. Считается, что в чашке крепкого кофе-0,10,2 г кофеина. Симптомы интоксикации появляются при приеме от 0,25 г и выше, но при злоупотреблении принимают до 1 г. Например, в пачке чая в 50 г, из которой готовится чифир, содержится около 1 г алкалоидов кофеина [Банщиков В. М. и др., 1971].

Картина отравления также отчасти напоминает гипоманиакальное состояние. Однако усиление двигательной активности менее выражено. Преобладают ускорение мышления, торопливая речь, отвлекаемость, беспокойство. Субъективно испытывают активацию умственных способностей, улучшение памяти, обострение внимания, "творческое вдохновение". Настроение несколько приподнято, но без выраженной эйфории. Устраняются усталость, сонливость, вялость, ощущаются бодрость и прилив сил.

Среди вегетативных симптомов характерны тахикардия, иногда с экстрасистолией. Может быть небольшое повышение артериального давления. Резко усиливается желудочная секреция, могут быть боли в эпигастральной области, чувство голода или рвота. Возрастает диурез. При больших дозах могут возникнуть мышечные подергивания.

Течение интоксикации иногда приобретает волнообразный характер. Периоды подъема продолжительностью 1--2 ч сменяются такими же по длительности периодами спада, когда подростки чувствуют себя обессиленными, но уснуть не могут, затем опять наступает подъем, опять спад и т. д. Длительность явлений интоксикации-от 2-3 до 6-8 ч.

АТИПИЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ СТИМУЛЯТОРАМИ

АМФЕТАМИНОВЫЙ, ПЕРВИТИНОВЫЙ И ЭФЕДРОНОВЫИ П АРА НОИД

Картину подобного параноида описал P. Connell (1958). В Англии в 60-е годы подобные психозы среди подростков встречались после вечеринок во время уикенда [Boyd P., 1971]. Развитие острых параноидов после внутривенных вливаний эфедрона отмечено Н. Г. Найденовой (1988), а при передозировке "ширки"-В. С. Битенским (1987).

Клинические проявления подобных параноидов весьма сходны. Вскоре после приема токсической дозы или внутривенного вливания внезапно вспыхивают сильная тревога и страх. Оглядываются вокруг, подозрительно смотрят на окружающих, прислушиваются ко всяким звукам и словам, сказанным другими между собой. У подростка возникает ощущение, что он "все понимает", догадывается о дурных и коварных замыслах против него. Иногда в первые моменты подобная мнимая "проникновенность" может даже доставлять удовольствие, вызывать любопытство, торжествующую радость, переживание сопричастности к каким-то значимым событиям. Но вскоре тревога и чувство опасности берут верх и оборачиваются гневом, ожесточенностью-и агрессией. Высказываются идеи отношения; в чужих взглядах видятся насмешки, в жестах и высказываниях-угрозы и намеки, условные сигналы для нападения. В тематике идей преследования, тесно переплетающихся с идеями отношения, чаще всего фигурируют враждебные группы подростков и полиция [Boyd P., 1971]. Как отличительную черту подобного параноида можно отметить быстроту перехода от бредовых умозаключений к действиям, ими обусловленным.

Длится психоз сутки-двое, иногда несколько дней. Если же параноид затягивается дольше, чем на неделю (без повторных введений эфедрона, перветина или амфетамина), то возникает обоснованное подозрение, что интоксикацией был провоцирован приступ параноидной шизофрении.

Дифференциальный диагноз проводится с острым дебютом параноидной шизофрении или параноидным приступом шубообразной формы этого же заболевания. Решающим считается обнаружение амфетаминов в крови или их дериватов в моче: если их уже нет, а параноид не стихает, то в основе психоза лежит другая причина [СоппеН P., 1958], т. е. скорее всего шизофренический процесс. По данным катамнезов, 42 % эфедроновых параноидов оборачиваются шизофренией [Куницкая В. В. и др., 1989].

В первый час после приема амфетамина или даже непосредственно вслед за внутривенным вливанием возникает состояние спутанности. Больные растеряны, озираются, испытывают страх. В контакт с ними вступить удается с большим трудом: приходится по нескольку раз обращаться, повторять вопросы. Во времени и месте они дезориентированы, могут не узнавать окружающих, не понимать, где находятся. Высказывания отрывочны, малосвязны, но эмоционально окрашены. Больные беспокойны, суетливы, склонны к неожиданной агрессии.

Судя по поведению, больные временами испытывают и слуховые, и зрительные галлюцинации. Они к чему-то пристально присматриваются, прислушиваются, кому-то отвечают. Могут быть обонятельные и тактильные галлюцинации. Впоследствии о галлюцинаторных переживаниях сохраняются отрывочные воспоминания или они могут быть полностью амнезированы.

ЭФЕДРОНОВАЯ, ПЕРВИТИНОВАЯ И АМФЕТАМИНОВАЯ НАРКОМАНИЯ.

Злоупотребление чаще всего начинается сразу с внутривенных вливаний. Приобщение обычно происходит в группе, куда входит старший по возрасту опытный наркоман ("учитель"). Влияние подобного лидера, а также свойство эфедрона быстро вызывать психическую, а затем и физическую зависимость обусловливают высокий риск стать наркоманом для подростка, однажды решившегося на его внутривенное вливание. Возможно, что не менее чем у половины из тех, кто один раз ввел себе эфедрон внутривенно, формируется наркомания.

Эфедроновая наркомания отличается особой злокачественностью. Бывает достаточно 2-3 внутривенных вливаний, чтобы появились признаки психической зависимости-неудержимое желание еще и еще раз испытать эфедроновое опьянение. По мере повторения вливаний все тяжелее становятся постинтоксикационные состояния на выходе из эфедронового опьянения. Появляются сжимающие боли в области сердца и поясницы, мучительные задержки мочи. Приступы озноба чередуются с проливным потом. Особенно беспокойным становится сонс частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями, приступами страха. Развиваются гиперакузия (вздрагивают при неожиданных .звуках) и светобоязнь (носят темные очки даже вечером при электрическом освещении). Через сутки-двое это мучительное состояние сменяется астенией и сонливостью [Найденова Н. Г., 1988].

В зависимости от частоты злоупотребления проходит от 23 нед до нескольких месяцев, когда уже можно выявить тяжелый абстинентный синдром и компульсивное влечение. Последнее всегда особенно сильно на выходе из эфедронового опьянения. Из-за этого наркоманы начинают делать себе вливания по нескольку раз в день, одно за другим, каждые 2-4 ч. Возникают состояния, сходные с тяжелым алкогольным запоем [Пятницкая И. Н. и др., 1986: Найденова Н. Г., 1988]. Суточная доза вводимого (кустарным образом приготовленного) эфедрона возрастает по сравнению с первоначальной с 2-3 мл до 30-80 мл. Разовая доза редко увеличивается больше чем вдвое из-за неприятных побочных явлений при переДозировке (сильное сердцебиение и др.).

Подобные эксцессы обычно становятся периодическими. Цикл злоупотребления продолжается 2-5 сут. Во время него не спят, не едят, быстро худеют, доводят себя до изнеможения. К этому моменту влечение к эфедрону падает [Пятницкая И. Н. и др., 1986]. Наступает постинтоксикационное состояние ("отход") с резкой астенией, мучительной бессонницей, головокру-

жением, резью в глазах. Через 6-12 ч наступает новая фазаразвивается сомнолентное состояние: крепко спят, разбуженные-тотчас засыпают снова. Но по мере развития наркомании уснуть становится все труднее. Начинают прибегать к транквилизаторам и снотворным. Постепенно их доза также возрастает в 2-4 раза. Отоспавшись сутки-другие, ощущают "зверский аппетит", все время что-то жуют, при отсутствии пищи под рукой - ее воруют. При первых циклах в этот период также усиливается половое влечение, но по мере развития наркомании оно полностью угнетается, и у юношей развивается импотенция. Через несколько дней влечение к эфедрону вспыхивает с новой силой, и цикл повторяется. С развитием наркомании интервалы между циклами укорачиваются с 5-10 до 2-3 дней.

Изменение картины опьянения также служит проявлением сформировавшейся наркомании. Эйфория укорачивается и делается более "хрупкой" [Пятницкая И. Н. и др., 1986]: ее легко прерывают внешние раздражители, даже обращение к подростку может "сломать кайф". Беспорядочная активность сменяется более целенаправленной деятельностью и предприимчивостью, поведение оказывается более собранным.

Абстинентный синдром характеризуется, прежде всего, тяжелой дисфорией [Лукачер Г. Я., и др., 1987]. Мрачное настроение сочетается со злобностью и неприязненным отношением ко всему окружающему. Сонливость чередуется с двигательным беспокойством. Наблюдается мышечный тремор. Очень характерны фибриллярные подергивания мышц лица и языка. Зрачки сужены, реакция на свет ослаблена. Иногда виден спонтанный нистагм. Вызываются патологические стопные рефлексы. Отмечаются стойкий красный дермографизм, сальность лица. Артериальное давление колеблется, часто снижено, имеется склонность к коллаптоидным реакциям, особенно ортостатическим. Жалуются на головную боль, разбитость, "внутреннее беспокойство".

Разнообразные девиации в неврологическом статусе [Лукачер Г. Я. и др., 1987], с нашей точки зрения, возможно, свидетельствуют о выявлении компенсированных и сглаженных в обычном состоянии признаков резидуального органического поражения головного мозга.

Длительность абстинентного синдрома-1-2 нед. Абстинентные острые параноиды по клинической картине не отличаются от острых эфедроновых параноидов, возникающих на высоте интоксикации. Обычно они затягиваются на несколько дней. Их главное отличие от острых интоксикационных эфедроновых параноидов состоит в том, что

Социальная деградация происходит довольно быстро. Забрасывают учебу, не желают нигде трудиться. Ведут паразитический образ жизни, обирая прежде всего близких, попрошайничая, воруя. Прежние интересы и привязанности утрачиваются. Становятся неряшливыми и нечистоплотными.